被保人重病死亡,保险公司以血液透析未达90天,抠字眼拒赔,对此你怎么看?
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保险公司制定的格式保险合同里,对于终末期肾病有专门规定,其中确实有“血液透析达到90天”的有关规定。因此,保险公司以此拒赔似乎确实有相关依据。但是,保险合同是作为强势一方的保险公司单方制定且不能协商的格式条款,对于条款内容的解释,绝不能一味采取保险公司的定义。所以,从法律角度来看的话,保险公司不应拒赔。
据报道,厉先生生前是江苏一家发电厂的职工。去年2月,厉先生被确诊为慢性肾脏病5期,病情危重到医院两次下发病危通知书,且需要长期维持血液透析治疗。不幸的是,厉先生在住院期间做第三次血液透析后出现心脏呼吸停,经抢救无效死亡。
厉先生生前,其所在单位为职工投保了每人15万元的团体重疾险,厉先生也是被保险人之一。妻儿便以厉先生患终末期肾病、慢性肾功能不全合并心衰,肺部感染身故,属于保险合同中约定的重疾情形为由,向保险公司申请理赔。
然而,保险公司审查后发现,厉先生做血液透析的时间很短,没有达到90天。而保险合同中对终末期肾病的定义为:双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。正因为如此,保险公司拒绝理赔。
我认为,根据有关法律规定,对于保险条款的理解,应当采用通常的理解。根据我们的一般理解,终末期肾病应当以医院确诊为准,而所谓的“做血液透析达90天以上”是保险公司强加上去的,并不是通常的理解。即使保险公司的理解能够成立,显然对于终末期肾病就有两种理解了,也应当采用不利于保险公司的理解标准。
【中华人民共和国保险法(2015修正)】第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
正因为如此,法院最终判决保险公司依法支付保险金15万元。
我认为保险公司的拒赔理由没有道理,根据有关法律规定,对保险条款的理解,应当以通常的理解为准,如果有两种以上的解释的,则采用更有利于被保险人一方的解释。所以,保险公司对于终末期肾病的理解,有故意逃避自身责任的嫌疑。
厉先生生前是江苏一家发电厂的职工。去年2月,厉先生被确诊为慢性肾脏病5期,病情危重到医院两次下发病危通知书,且需要长期维持血液透析治疗。不幸的是,厉先生在住院期间做第三次血液透析后出现心脏呼吸停,经抢救无效死亡。
厉先生生前,其所在单位为职工投保了每人15万元的团体重疾险,厉先生也是被保险人之一。妻儿便以厉先生患终末期肾病、慢性肾功能不全合并心衰,肺部感染身故,属于保险合同中约定的重疾情形为由,向保险公司申请理赔。
然而,保险公司审查后发现,厉先生做血液透析的时间很短,没有达到90天。而保险合同中对终末期肾病的定义为:双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。正因为如此,保险公司拒绝理赔。
我认为,根据有关法律规定,对于保险条款的理解,应当采用通常的理解。根据我们的一般理解,终末期肾病应当以医院确诊为准,而所谓的“做血液透析达90天以上”是保险公司强加上去的,并不是通常的理解。即使保险公司的理解能够成立,显然对于终末期肾病就有两种理解了,也应当采用不利于保险公司的理解标准。
【中华人民共和国保险法(2015修正)】第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
正因为如此,法院最终判决保险公司依法支付保险金15万元。